フィブラート系薬剤は心血管イベントを減らさない !?
中性脂肪が高くなると心血管イベント（心筋梗塞など）が増えます。しかし中性脂肪を下げる薬が心血管イベントを減らすかどうかはよく分かっていません。
これまでナイアシン製剤、フェノフィブラートが中性脂肪を減らしながらも、心血管イベントを減らさなかったことが報告されています。ただ、サブ解析から糖尿病をもつ人では何がしかの効果があるのではないか、と推定されていました。
今回、糖尿病の人を対象にペマフィブラート（パルモディア）が心血管イベントを減らすかどうかを検討した成績が報告されましたので、紹介します（NEJM 2022）。
ペマフィブラートは日本で開発された薬です。フィブラート系薬剤はPPARαに作用しますが、ペマフィブラートはPPARαに対する選択性が高く、注目された薬です。
今回の研究の対象は、２型糖尿病があり、中性脂肪200-499mg/dl、HDLコレステロール40mg/dl以下の方です。ペマフィブラート投与前の空腹時中性脂肪は平均271mg/dl、HDLコレステロールは平均33mg/dlでした。66.9％に心血管疾患があります。全員で10,497人、観察期間は〜3.4年でした。
プラセーボ（偽薬）と比較して、ペマフィブラート投与群では投与開始して4ヶ月で中性脂肪が26.2％減少、VLDLコレステロールが25.8％減少、レムナントコレステロールが25.6％減少。アポリポ蛋白C-IIIが27.6％減少しました。動脈硬化に関与するアポリポ蛋白Ｂは＋4.8％と減少を認めませんでした。
主要評価項目は非致死性の「心筋梗塞＋脳梗塞＋冠動脈治療」、心血管死です。主要評価項目はペマフィブラート群で572人、偽薬群で560人起こり、ハザード比は1.03（0.91-1.15）、両群間で差を認めませんでした。
今回の対象集団では、コレステロールを下げるスタチンが95％の人に処方されています（強力スタチンは69％の人に処方）。スタチンが処方され、強力な脂質低下療法を受けている人では、ペマフィブラートで中性脂肪が下がっても、心血管イベントを抑える効果はないようです。
令和4年11月22日
大腿筋内脂肪と心不全
本来脂肪が溜まる場所でないところに溜まる脂肪を異所性脂肪と呼びます。筋肉にも脂肪が溜まります。最近、大腿筋肉内の脂肪が心不全リスクと関連していることが報告されましたので紹介します（J Am Coll Cardiol HF 2022）。
今回の研究の新しいところは、脂肪の沈着部位を大腿筋肉内と大腿筋周膜に分けて分析したことです。
対象集団は、2,399人の米国人で、年齢は70-79才、男性が48％、黒人が40.2％（残りは白人）です。研究開始時には心不全がありません。12.2年（中央値）経過観察している間に、心不全が485例発症しました。
年齢、性別、人種別、教育別、血圧値、空腹時血糖、喫煙、冠動脈疾患、クレアチニン（腎機能の指標）で補正後の成績です。
筋肉内脂肪は心不全の発症と関連していました：第３分位のハザード比は第１分位に比較して、1.34（1.06-1.69）でした。この関連は、さらにBMI（体格指数）、体脂肪率、内臓脂肪、大腿筋力で補正しても認められました。いっぽうで、筋周膜脂肪は心不全に関連していませんでした。
まとめますと、筋肉内の脂肪が心不全に関連し、筋肉周囲の脂肪は心不全に関連していませんでした。
筋肉は運動臓器ですが、内分泌臓器とも考えられます。筋肉内で起こる変化は炎症、酸化ストレス、神経ホルモン様作用を通じて遠く離れた心臓の働きに影響を与えます。
筋肉内の脂肪ですが、インスリン抵抗性（メタボリックシンドロームが代表）、炎症、筋萎縮などで、溜まりやすくなります。食事では、とくに飽和脂肪酸が多くなると溜まりやすくなります。
研究はまだ糸口の段階ですが、心不全予防の新しい道筋が示されるかもしれません。
令和4年９月30日
SGLT2阻害薬は尿路結石を減らす
SGLT2阻害薬を飲んでいる人は尿路結石が少ないかもしれません。
最初に報告したのはオランダの人たちです（Diabetologia 2021)。それぞれ12,325人を対象に、SGLT2阻害薬とGLP1作動薬の効果を２年間比べました。
SGLT2阻害薬を服用している人は、対照（GLP1作動薬を使っている人）に比べて、尿路結石のリスクが半分から2/3（発症のハザード比0.51、再発のハザード比0.68） に減っていました。
この研究のSGLT2阻害薬はおもにダパグリフロジン（フォシーガ）とエンパグリフロジン（ジャディアンス）で、この２つの薬剤間で差はありませんでした。
この報告に着目して、新しい研究が追加報告されました（JCEM 2022）。この報告は、SGLT2阻害薬をエンパグリフロジンに絞り、20編の無作為試験報告からメタ分析しています。
糖尿病患者15,081人の解析です。エンパグリフロジン群が10,177人、プラセーボ（偽薬）群が4,904人です。観察期間はそれぞれ549日、543日です。観察期間中にそれぞれ104人、79人の尿路結石が発症し、その発症率はエンパグリフロジン群が0.63/100人･年、プラセーボ群が1.01/100人･年であり、発症率の比は0.64（0.48-0.86）でした。
つまりエンパグリフロジンを服用している群は尿路結石が４割少なく、最初の研究を後押しする結果でした。
SGLT2阻害薬で尿路結石が減る理由についてです。尿量が増えることが一番の理由と考えられますが、それ以外の機序も考えられるそうです。
令和4年8月30日
明かりを消して寝ましょう
部屋を明るくして寝るのは身体に良くないと言われます。
心臓・代謝系への影響を調べた研究が報告されましたので、紹介します（PNAS 2022）。
夜の玄関程度の明るさ（100ルクス：40W白熱電球で直下距離が約80cmの明るさ）を３ルクス未満の明るさの場合と比べています。
対象は20人の若い人です。２泊してもらい、翌朝にブドウ糖負荷試験を行いました。脳波検査、心拍分析、メラトニン（睡眠に関連するホルモン）濃度も調べています。
明るい部屋で寝ると、ブドウ糖負荷試験0-30分のインスリン面積が増加し、インスリン抵抗性が増加しました（HOMA-R指数で15％増加）。メラトニン濃度は変わりませんでした。N2ステージの浅い睡眠が多くなり、深い睡眠の徐波睡眠とレム睡眠の時間が減りました。心拍数が多くなり、心拍変動が低下していました（交感神経が緊張していることを示します）。交感神経・副交感神経のバランスはインスリン面積と関連していました。
一晩でも、明るい部屋は心臓・代謝系に影響するようです。寝る時は明かりを消して寝ましょう。
令和4年6月22日