院長ブログ一覧

パラシュートなしで飛行機から飛び降りる

医学雑誌には楽しいジョーク論文が掲載されることがあります。今回は英国医学雑誌(Br Med J)に発表された論文を紹介します。

EBM(Evidence based Medicine)をご存知でしょうか。日本語にすると「確固とした証拠(エビデンス)に基づく医学」で、経験や思い込みに基づく治療を否定します。考え方は正しいのですが、残念なことに確固とした証拠(エビデンス)がないと始まりません。そしてそのエビデンスを得るのがなかなか難しいのです。

たとえば「飛行機から飛び降りるのにパラシュートが必要か」という命題はどうでしょうか。

「文献検索をしたが、パラシュート着用がケガ予防になるという無作為化試験はこれまでなされていない。万人が利益を受けるには、パラシュート着用が必要であるというエビデンスを作るのが望ましい」という結論になります(Br Med J 2003)。

エビデンスを作るにはパラシュートなしで飛行機から飛び降りるコントロール(対照)が必要です。そんなことは倫理的にできませんので、この命題に対するエビデンスは永遠に作れないのです。

ところが15年経って、ついにパラシュートなしで飛び降りた実験結果が掲載されました(Br Med J 2018)。

対象は2017年9月から2018年8月までに飛行機あるいはヘリコプターに乗船した18歳以上の乗客です。92人に声をかけ、23人が研究に承諾しました。承諾した23人を「パラシュートあり」と「パラシュートなし」に無作為的に2群に分け、実際に飛行機から飛び降りてもらいました。主要観察項目は大きな外傷です。

その結果、「パラシュートなしで飛び降りても外傷は起こらなかった。飛行機から飛び降りるに当たってパラシュートを着用する必要はない」というエビデンスが得られました。

すごいエビデンスですね。論文の考察には「このエビデンスを一般的なスカイダイビングに当てはめるには、飛び降りる時の状況に十分留意する必要がある」と書かれています。

あわてて読むと細かな条件を読み飛ばしてしまいます。この実験は、「地面に止まっている小型飛行機から飛び降りる実験」でした。「試験を承諾した人たち」と「承諾しなかった人たち」では飛び降り条件に差があり、「承諾した人たち」は飛び降り高度0.6m、速度0km/hだったのに対して、「承諾しなかった人たち」は 9146mと800km/hでした。

結論だけ読んで早合点してはいけませんね。条件をしっかり読む必要があります。この論文は、エビデンスの取り方、分析・解釈、実地に当てはめる時の注意点など、本物の論文を読むときのポイントを教えてくれます。皆さんも早合点しないようにしましょう。


平成31年2月7日

マティーニを、ステアせずにシェィクで

ジェームズ・ボンド007は問題飲酒家でした。

小説に出てくる飲酒量はもの凄く(最大1日50単位=ウォッカ・マティーニ17杯相当、ワインならボトル4.5本相当)、有名な「ステアせずにシェイクで」というセリフは、アルコール性神経障害による手の震えがもとになっているとささやかれています(Brit J Med 2013)。今回、ボンド映画でも飲酒量が推定されましたので、紹介します(Med J Austral 2018)。

検索対象は1962年-2015年に公開された全24フィルムです。60年超に渡り109回の飲酒イベントがあり、血中アルコール濃度のピーク値は0.36g/dlと推定されます。このアルコール濃度は、人によっては死をもたらす値です。映画ではこれだけ飲んだ後に危険な行動を行っています。危ないですね。

時代が下るに従って、アルコールそのものを武器として使うことが減り、アルコール関連商品が周囲に増えています(統計学的に有意だそうです)。ボンドのマティーニ嗜好は時代を通じて変わりません。

論文では、ボンドは重度のアルコール性障害にかかっており、アルコール障害専門医にかかるべきであり、上司からの対応も必要と結んでいます。


平成31年1月11日

糖尿病患者の基礎エネルギー消費は多い

現在の栄養指導では「糖尿病患者のエネルギー消費は健康人より少ないという設定」で栄養指導が行われています。

例えば「日本人の食事摂取基準2015年」を読みますと、50-69歳男性の参照体位は166.6cm、65.3kgです。この体格で活動レベル1(生活の大部分が座位)の人の栄養所要量は2100kcalです。

ところが同じ体格の糖尿病の人は1530-1830kcal(軽い労作:25-30kcal/kg)と低いエネルギー量の指示がなされ、重い労作に従事している時に2100kcalが指示されます(糖尿病食事療法のための食品交換表)。随分違いますね。

最近の論文(Frontiers in Nutrition 2016)を読みますと、糖尿病患者の基礎エネルギー消費(BEE)は高いとされています。栄養指導の設定と逆ですね。HbA1cが8%を超えている人は健常人よりBEEが7.7%高くなります。糖尿病がコントロールされて安定すると、BEEの増加はなくなります。

糖尿病患者の基礎エネルギー消費(BEE)が高い理由として、(1) 尿糖で喪失する糖が計算上BEEを上げる、(2) 糖新生がBEEを上げる ことが考えられています。糖新生は「肝臓で新たにブドウ糖が作られる」ことで、糖尿病では糖新生が亢進しています。

実は糖尿病食事指導にある低めのエネルギー設定には根拠がありません。3年前の糖尿病学会の講演(勝川Dr)では、「低めのエネルギー設定は食品交換表作成委員会で提案され、根拠となったデータ公表がない」そうです。「糖尿病患者は摂取エネルギーを過小評価するので、少な目の設定で問題なく使われてきた」のが実情です。もし過小評価をしないのであれば、もう少し多めのエネルギー量を指示すべきです。

なお、糖尿病患者では健常人に比べて「運動によるエネルギー消費(AEE)」が少ないです。これは主に「糖尿病患者はあまり運動しない」ことと関連しています。その他の原因も考えられていますが(神経障害が進行すると歩き方が変わるなど)、運動することをぜひお勧めします。


平成30年12月13日

EPA製剤は動脈硬化を抑える

オメガ3脂肪酸は魚油に多く含まれる脂肪酸で、代表的なものにEPA(エイコサペンタエン酸)、DHA(ドコサヘキサエン酸)があります。

オメガ3脂肪酸はサプリとしても動脈硬化を予防する効果が人気ですが、どうもそういった予防効果はなさそうです(平成30年6月に紹介)。この時に高純度、高用量のEPA製剤の研究結果が待たれていると書きました。今回はそのREDUCE-IT研究の紹介です(NEJM 2018)。

対象は動脈硬化リスクが高い8179人です。この人たちにエチルエステルEPA製剤4g、あるいは偽薬を服用してもらい、4.9年観察しました。偽薬はミネラルオイルで、多施設の二重盲検法です。

この研究では、スタチン製剤でLDLコレステロールが十分に下がっている状態(75mg/dl)で、EPA製剤を追加しています。ここがこの研究のポイントの一つです。これまで中性脂肪を下げる薬で心血管イベントを抑制した薬はいくつかありますが、スタチン製剤で十分にLDLコレステロールが下がっているとその上乗せ効果が認められなくなっていたからです。なお、この研究では中性脂肪中央値は216mg/dlでした。

主要判定項目は、心血管死+非致死的心筋梗塞+非致死的脳卒中+冠状動脈再建術+不安定型狭心症です。

研究結果ですが、観察を始めて2年あたりから動脈硬化が抑制され、最終的には25%もイベントが抑制されましたこれは中性脂肪低下だけでは説明できないほど良い結果です(中性脂肪低下で説明できるのは、せいぜい6-8%くらいだそうで、さらにEPA製剤がもつ抗炎症作用、抗不整脈作用を合わせても説明しきれないそうです)。

DHAを含まないEPAが良かったのか、あるいは高用量であることが良かったのか、については今後の研究が必要です。


平成30年12月3日