院長ブログ一覧

2%の差は大きいか小さいか (32.7% 対 34.7%)

コレステロールの高い人のための薬にゼチーア(エゼミチブ)という薬があります。ゼチーアは小腸に働き、コレステロールの吸収を抑えます。その結果 血中コレステロールが下がりますが、動脈硬化を抑える作用は実証されませんでした。2008年に発表されたENHANCE試験です(ENHANCE試験ではシンバスタチンとの合剤 ビトリンが使われました: シンバスタチンとビトリンを比較)。

製薬会社は効果がなかったことを隠して大きく宣伝し、売り上げを伸ばしました。2007年の米国ではビトリンの直接宣伝費(消費者への直接宣伝)だけで2億ドルが使われ、50億ドルの売り上げがありました。やがて隠していることがばれて社会問題に発展し、ENHANCE試験は製薬会社と無関係の第3者によって解析され、医学雑誌に発表されました(NEJM 2008)。 

2015年にImprove-It試験が発表されました(NEJM 2015)。この試験はシンバスタチンにゼチーアを上乗せしてその効果を観察した研究で、観察期間が平均7年、対象は急性冠症候群後の患者18,144人(平均年齢64歳)です。Improve-It試験ではゼチーアの上乗せ効果が認められ、ゼチーアが動脈硬化を抑えることが実証されました。ただ主要評価項目の絶対差がわずか2%(32.7% 対 34.7%)でした。

これまでFDA(米国食品医薬局)はゼチーアにコレステロールを下げる効果しか認めていませんでした。製薬会社は、ゼチーアに有意な効果が認められたので「心血管系疾患を抑える効果」をFDAに申請しました。FDAはこの申請を却下しました。臨床的にインパクトがないという理由です。リスクの低下は心筋梗塞と脳梗塞の低下でもたらされたものであり、全死亡が下がっていないことも問題視されました。対象が急性冠症候群後の患者であり、安定期にある患者ではもっと差が小さくなるだろうことも指摘されました。

NEJM(2016)に統計の読み方の論文が掲載されました。その中で、統計学的に有意であっても臨床的な意義に乏しい研究として Improve-It試験が紹介されています。2%の差は統計学的には0-4%(95%信頼区間)のどこかであり、余分にかかる薬剤費や起こり得る副作用に見合わないと結論づけています。

最近シンバスタチンよりコレステロール低下作用の強いピタバスタチンを服用している患者にゼチーアの上乗せ効果を検討した成績の発表がありました。HIJ-PROPER試験です。まだ学会発表段階でこれから試験が続きますが、3.9年経過では有意差がありませんでした(32.8% 対 36.9%)。この試験の面白いところは、コレステロール吸収のマーカーであるシトステロールを測定していることです。ゼチーアの上乗せ効果はコレステロール吸収能で大きく変わります。シトステロールが2.2μg/ml未満の人ではゼチーアは効果がありませんでしたが、シトステロールが高い人では29%の相対リスク低減がありました。

ゼチーアはもしかすると、コレステロール吸収の強い人に良い薬かもしれません。しかしシトステロールは保険収載の検査でなく、欧米でも一般的検査でありません。コレステロール吸収の強い人を判別できない現状では、目の前の患者さんに対して効くかもしれないし、効かないかもしれない薬のようです。


平成28年9月23日

インフルエンザワクチンを受けると 糖尿病患者の入院と死亡が減る

2年前にもインフルエンザワクチンをお勧めしましたが、新しい論文が出ましたので紹介します(CMAJ 2016)。

この研究は後ろ向きコホート研究(対象集団の過去の出来事を集計)で、英国の臨床診療研究データリンクから抽出した一次、二次ケアデータを用いています。124,503人の成人糖尿病患者を7年以上にわたり、心筋梗塞入院、脳卒中入院、心不全入院、肺炎/インフルエンザ入院、全死亡を観察しています。


7年の期間で623,591人・年の観察でした。インフルエンザワクチンを注射した人では、脳卒中入院(リスク 0.70)、心不全入院(0.78)、肺炎/インフルエンザ入院(0.85)、全死亡(0.76) とリスクが有意に減少していました。心筋梗塞入院リスクの減少(0.81)は有意ではありませんでした。


昨年のコクラン(Cochrane Databae Syst Rev 2015)でも、インフルエンザワクチンによる心血管死亡(リスク0.45)、複合心血管イベントの低下が示されています。

インフルエンザは、呼吸器だけが悪くなる病気ではありません。全身に強い影響を与える疾患です。この秋〜初冬にインフルエンザワクチンを接種されることをお勧めします。


平成28年8月30日

心拍数を用いた運動の強さ

運動の強さは VOmax(最大酸素摂取量)との比を用いるのが正確です。心拍数で代用されることが多いのですが、少し注意が必要です。

よく次の計算式が運動の本に見受けられます。


目標心拍数 =(最大心拍数 - 安静時心拍数)×運動強度(%)+ 安静時心拍数
最大心拍数 = 220 - 年齢


この計算式の問題は2行目の最大心拍数の計算です。「最大心拍数 = 220 - 年齢 」はカルボーネン法として紹介されますが、カルボーネン自身はこの計算式を発表していません(JEP online 2002) 。フォックスが言い出しっぺのようですが、彼は自分で実験研究をしておらず、まとめを書いたにすぎません。しかも彼のまとめを再検討しても 「220 - 年齢」の計算式は出てこず、「215.4 -(0.9147 x 年齢)」の式になるそうです。

「最大心拍数 = 220 - 年齢 」の計算式は誤差が大きいですので、目安程度に考えるのが良いでしょう。


平成28年8月29日

運動は速足程度の散歩で良い

糖尿病の運動は中等度の運動を勧めます。

前糖尿病の人を対象に運動効果を検討した成績が発表されました(Diabetologia 2016)。それによると、激しい運動より速足程度の運動が良いようです。

ブドウ糖負荷後の血糖面積で判断しますと、一番成績が良かったのは、 (1) 中等度の運動+食事療法 でした。その効果を100%としますと、(2) 中等度の運動のみ は78.9%の効果(3) 強度の運動のみ は14.0%の効果でした。 (4) 中等度の運動で運動量を2/3 に減らすと、効果は52.6%に減りました。

中等度の運動というのは(50%VOmax)の強さで、運動量は67kJ/kg/週(週に22.3km散歩に相当)です。(3) の強度の運動は(75%VOmax)の強さで、運動量は同じにしています。

運動の強さはこのように VOmax(最大酸素摂取量)との比で表すのが正確なのですが、あまりピンとこないですね。運動しているときの感じでは、中等度の運動 50%VOmaxは「楽」、強度の運動 75%VOmaxは「きつい」に相当します。

まとめますと、心肺トレーニングには強い運動が優れていますが、糖代謝の改善を求めるには楽な運動で良いようです。中等度の運動単独で8割の効果が期待できます。さあ身体を動かしてみませんか。


(注: 空腹時血糖でみますと、食事療法がない場合は(上記の(1)以外)改善がありませんでした。食事療法も併せてして頂くとうれしいです)

平成28年8月29日