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フルーツジュースと全死亡

甘味料添加飲料(いわゆるソーダ、コーラ類)が身体に良くないことはよく知られていますが、フルーツジュースでも摂り過ぎると全死亡が増えるようです(JAMA 2019)。

対象は45歳以上の米国人で、REGARDS研究のコホートです(コホートというのは研究対象になった集団のことを言います)。全部で30,183人、その中から心血管疾患、脳卒中、糖尿病の人を除き、さらに食事データがない人を除いた13,440人のデータを解析しています。

平均観察期間は6.0年です。観察している間に1,000人の人が亡くなっています。この研究では飲み物の量を「飲料に含まれる糖質カロリーが総摂取カロリーに占める割合:TE」で見ています。集団全体のTEは8.4%(甘味料添加飲料4.4%、ジュース4.0%)でした。8.4%というと、1日2400kcalを摂取している人なら1日コーラ450mlくらいでしょうか。

総カロリーに占める飲料中の糖質カロリー比(TE)が10%以上の人の場合、5%未満の人と比べると、心疾患死リスクは2.21、全死亡リスクは1.31と高値でした。人種、年齢、性別、学歴、喫煙、アルコール、BMI(肥満指数)、身体活動度、食生活で補正していくとリスクは漸次低下し、全部を補正すると心疾患死リスク1.44、全死亡リスク1.14でした。

気になるフルーツジュースですが、フルーツジュースの摂取が12オンス(360ml)増えるごとに全死亡が24%増えるそうです(全甘味飲料でみると11%増加)。

フルーツジュースはヘルシーというイメージがありますが、必ずしもそうでないようです。糖尿病の方にはお勧めしませんし、糖尿病がなくても控えめにするのがよいでしょう。


令和元年5月27日

世界的にみて日本の食事は良い

195ヶ国を対象に食事と病気の関連を検討した研究が発表されました(Lancet 2019)。マイクロソフトのビル&メリンダ・ゲイツ夫妻から研究資金が出ています。

この研究では、身体に良くない食事項目として
(1) 果物不足:推奨量 250g(200-300)/日
(2) 野菜不足:推奨量 360g(290-430)/日
(3) 豆類不足:推奨量 60g(50-70)/日
(4) 全粒穀物不足:推奨量 125g(100-150)/日
(5) ナッツ・種不足:推奨量 21g(16-25)/日
(6) 牛乳不足:推奨量 435g(350-520)/日
(7) 赤肉過剰:推奨量 23g(18-27)/日
(8) 加工肉過剰:推奨量 2g(0-4)/日
(9) 甘味料飲料過剰:推奨量 3g(0-5)/日
(10) 食物繊維不足:推奨量 24g(19-28)/日
(11) カルシウム不足:推奨量 1.25g(1.00-1.50)/日
(12) 海産物オメガ3脂肪酸不足:
  推奨量 250mg(200-300)/日
(13) 多価不飽和脂肪酸不足:推奨量 11%(9-13)/日
(14) トランス脂肪酸過剰:推奨量 0.5%(0.0-1.0)/日
(15) ナトリウム過剰:推奨量 3g(1-5)/日
の15項目を上げています。

赤身の肉は2単位の量(160kcal、80g)だと週2回です。加工肉はウィンナソーセージだと1週間に1本。牛乳は毎日2本と少し飲んで下さい。コーク類は1週間に180mlコップに1/10くらいです。まあ、加工肉や甘味飲料は食べるな!飲むな!というメッセージですね。

この論文では、上記の各項目を摂りすぎる(あるいは不足する)と病気が増加すると仮定します。どれだけ増えるかはメタ分析論文の相対リスクを参考にしています。

塩分については、(1) 塩分摂取が増えると血圧が上がる。(2) 血圧が上がれば心血管系疾患が増える。この (1) と (2) の仮定を掛け合わせています。注意すべき点はこれらの仮定と各項目の摂取量がずれると間違った結論になることです。

指標は、不適切な栄養による死亡数とDALY(障害調整生命年)です。DALYというのは、簡単にいうと「病気、障害、早死によって失われた年数」を示す指標です。

全世界でみると、「不適切な栄養」による死亡数は2017年で1100万人、そして2億5500万DALYsでした。目立つ「不適切な栄養」は、塩分過剰(300万人死亡、7000万DALYs)、全粒穀類摂取不足(300万人死亡、8200万DALYs)、果物不足(200万人死亡、6500万DALYs)でした。

日本のデータを探しますと、
「不適切な栄養」による影響は日本が最も低く、「全死亡数/10万人」97と「DALYs/10万人」2300でした。心血管系疾患についても日本の食事が最も良く、「死亡数/10万人」が69、「DALYs/10万人」が1507でした。

「全死亡数/10万人」の最悪は中国で299、「DALYs/10万人」の最悪はエジプトで10811でした。

食育がいろいろ言われるこの頃ですが、世界的にみて日本の食事は優等生です。ただ塩分の摂り過ぎには注意しましょう。


平成31年4月25日

HbA1c 目標値をめぐる公開討論会

合併症予防のためのHbA1c目標値は7.0%未満です

平成25年5月31日まで6.9%未満でしたが、諸外国のガイドラインに合わせて 熊本宣言(糖尿病学会)で 7.0%未満に変更しました。

ガイドラインを合わせたということで、どの国でも同じ目標値という印象を受けます。しかし必ずしも統一されているわけではありません。米国では、昨年(2018年)米国内科学会(ACP)が7%と8%の間にすべきと言い出しました。このACPガイドラインは物議をかもし、7%未満を主張する米国糖尿病学会(ADA)と大喧嘩になりました。

先月(2019年3月)米国内分泌学会がニューオリンズで開かれた。この学会の中でHbA1c目標値をめぐる公開討論会が開かれました。ADA、ACPのそれぞれの立場にいる人が講演し、討論の前後で聴衆(学会参加者)が投票しました。

討論前の投票ではADA支持(HbA1c7%未満)が82%、ACP支持が(同7-8%)が18%でした。ACPを支持する人はかなり少ないです。ところが討論終了後の投票では、ADA支持が58%、ACP支持が42%と差が縮まりました。

ACPのガイドライン作成者、ウィルト医師は何を訴えたのでしょうか。

彼はまず「5-10年間HbA1c7%未満を達成しても臨床的なレベルで最小血管症(眼、腎、神経合併症)・大血管症(心血管系合併症)を減らさなかった」ことをあげました。ここで注意すべき点は、ACPガイドラインは UKPDS、ADVANCE、ACCORD、 VADT研究といった旧来の薬を使用した大規模研究だけを評価していて、新薬を使用した研究を考慮していないことです。

新薬は低血糖を来さず、心血管系イベントを減らすなど旧来の薬より魅力的です。しかしとても高い薬です。ウィルト医師はそこをつきました。彼に言わせますと、「高価なのは、低血糖がないという手軽さのコストです。合併症低下については、開発されてすぐの薬なのでまだはっきりしていません。新薬はそのコストに見合うだけの値打ちはありますか?」。

米国の高価な薬トップ25の中に糖尿病新薬が6つも入っています。糖尿病新薬はとっても高いのです。そして心血管系イベント減少がその値段に見合うかどうか、誰も計算していないと彼は主張しました。

どこまでコストを許容するかは難しい問題です。低血糖リスクの評価についても意見が分かれます。どちらの主張も間違っていないのでしょう。目標値は画一的でなく、個別に相談して決めるのが良いのかもしれません。

両発表者の利益相反情報です。ADA側の講演者は多数の製薬会社・学会から経済的支援を受けています(Adocia, ADA, AstraZeneca, Dexcom, Elcelyx, Eli Lilly, Fractyl, Intarcia, Lexicon, Metavention, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institute of Environmental Health Sciences, NovaTarg, Novo Nordisk, Sanofi, Shenzhen Hightide Biopharmaceutical, VTV Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, National Center for Advancing Translational Sciences, National Heart, Lung, and Blood Institute, Patient-Centered Outcomes Research Institute, and Theracos)。

ACP側の講演者は製薬会社・学会からの経済的支援を受けていません。


平成31年4月13日

ノセボ効果:偽薬(プラセーボ)で副作用を経験する

偽薬(プラセーボ)でも病気が良くなることがあります。これをプラセーボ効果(偽薬で治る効果)と言います。これと反対に偽薬で病気が悪くなる、あるいは副作用が出ることをノセボ効果と呼びます。もちろん、偽薬が副作用を引き起こすことはありません。「副作用があるのではないか」と思う不安な気持ちが元になって、悪い作用が起こってくるのです。

今回ノセボ効果をまとめた論文が発表されましたので、簡単に紹介します(Trials 2018)。

この論文では「ノセボ効果」と「系統的」の言葉が載っている論文を検索し、20編の系統的レビュー論文を探し出しました。これらの論文をまとめますと、ノセボ効果は49.1%の人に見られ(中央値)、5%の人がノセボ効果のために偽薬の服用を中止しています。「副作用が出ない偽薬」で「服用中止するほどの副作用」が出た人が、20人に1人いるわけです。かなり多いですね。

偽薬でなくて普段のお薬でも、「この薬で副作用が出るのではないか」と思うだけで副作用が出ます

その例の1つがスタチンによる筋症状です(Lancet 2017)。スタチンはコレステロールを下げる薬で、筋障害を起こすことがあります。そのためスタチンを処方する時は前もって副作用を説明します。自分の飲んでいる薬が偽薬か実薬かわからない場合は、偽薬と実薬で筋症状の訴えに差がありません(偽薬=実薬)。しかし飲んでいる薬が偽薬か実薬か分かっている場合は、実薬で筋症状の訴えが多くなります(偽薬<実薬)。


平成31年3月29日