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パラシュートなしで飛行機から飛び降りる

医学雑誌には楽しいジョーク論文が掲載されることがあります。今回は英国医学雑誌(Br Med J)に発表された論文を紹介します。

EBM(Evidence based Medicine)をご存知でしょうか。日本語にすると「確固とした証拠(エビデンス)に基づく医学」で、経験や思い込みに基づく治療を否定します。考え方は正しいのですが、残念なことに確固とした証拠(エビデンス)がないと始まりません。そしてそのエビデンスを得るのがなかなか難しいのです。

たとえば「飛行機から飛び降りるのにパラシュートが必要か」という命題はどうでしょうか。

「文献検索をしたが、パラシュート着用がケガ予防になるという無作為化試験はこれまでなされていない。万人が利益を受けるには、パラシュート着用が必要であるというエビデンスを作るのが望ましい」という結論になります(Br Med J 2003)。

エビデンスを作るにはパラシュートなしで飛行機から飛び降りるコントロール(対照)が必要です。そんなことは倫理的にできませんので、この命題に対するエビデンスは永遠に作れないのです。

ところが15年経って、ついにパラシュートなしで飛び降りた実験結果が掲載されました(Br Med J 2018)。

対象は2017年9月から2018年8月までに飛行機あるいはヘリコプターに乗船した18歳以上の乗客です。92人に声をかけ、23人が研究に承諾しました。承諾した23人を「パラシュートあり」と「パラシュートなし」に無作為的に2群に分け、実際に飛行機から飛び降りてもらいました。主要観察項目は大きな外傷です。

その結果、「パラシュートなしで飛び降りても外傷は起こらなかった。飛行機から飛び降りるに当たってパラシュートを着用する必要はない」というエビデンスが得られました。

すごいエビデンスですね。論文の考察には「このエビデンスを一般的なスカイダイビングに当てはめるには、飛び降りる時の状況に十分留意する必要がある」と書かれています。

あわてて読むと細かな条件を読み飛ばしてしまいます。この実験は、「地面に止まっている小型飛行機から飛び降りる実験」でした。「試験を承諾した人たち」と「承諾しなかった人たち」では飛び降り条件に差があり、「承諾した人たち」は飛び降り高度0.6m、速度0km/hだったのに対して、「承諾しなかった人たち」は 9146mと800km/hでした。

結論だけ読んで早合点してはいけませんね。条件をしっかり読む必要があります。この論文は、エビデンスの取り方、分析・解釈、実地に当てはめる時の注意点など、本物の論文を読むときのポイントを教えてくれます。皆さんも早合点しないようにしましょう。


平成31年2月7日

禁煙は認知症予防になる

タバコと認知症の関連については、勘違いしている人もあるかと思います。というのは、タバコ会社が資金を提供した初期研究で、喫煙は認知機能にとって良い影響がある、アルツハイマー病予防効果があるとした研究があるからです。

しかしそれらの報告は、その後のコホート研究で覆されました。喫煙は認知症のリスク因子です。最近のメタ分析でも「喫煙が認知症のリスク因子である」と発表されています。

今回認知症に対する禁煙効果が発表されましたので紹介します(Annals Clin Transl Neurol 2018)。

舞台はお隣の韓国です。60歳以上の46,140人男性が参加し、8年ほど観察しています。参加者を4グループに分類しています。内訳は、喫煙継続者12,672人、短期間禁煙(4年未満)4,175人、長期間禁煙(4年以上)9,268人、非喫煙者20,025人です。

全認知症疾患リスクは喫煙継続者と比べて、長期間禁煙者で0.86(0.75-0.99)、非喫煙者で0.81(0.71-0.91)と減少していました。

認知症の病型別でみても禁煙が良いようです。アルツハイマー病のリスクは喫煙継続者と比べて、非喫煙者で0.82(0.70-0.96)と低く、長期禁煙者のリスクは0.85(0.71-1.02)で減少傾向でした(傾向検定有意)。

血管性認知症のリスクは喫煙継続者と比べて、長期間禁煙者で0.68(0.48-0.96)、非喫煙者で0.71(0.54-0.95)でした。


是非禁煙をお勧めします。


平成30年10月10日

危機管理:自然界に存在しない病気の治療薬の開発

天然痘という病気があります。死に至る病気で、有効な治療法がありません。病人と接触すると90%の人が感染し、その30%が亡くなります。幸い、種痘によって予防することができ、1980年に根絶宣言が出されました。日本では1976年から基本的に種痘接種は行われていません。

自然界の天然痘は無くなりましたが、生物兵器として使われる可能性が残っています。そのためイラクに派遣された自衛隊隊員には種痘が接種されました。在韓米軍兵士も種痘を受けています。

もし生物兵器として天然痘ウィルスが使われたなら、種痘では間に合いません。そこで危機管理の一環として天然痘治療薬の開発が行われています(NEJM 2018)。

テコビリマットは35万種類の化合物から選別され、天然痘が属するウィルス属(オルソポックスウィルス属)に効果があり、他ウィルス属には効果がありません。ウィルス粒子の形成や放出に関与するp37蛋白を阻害します。

天然痘は自然界に存在しませんので、研究は特別な方法を用いて行われました。(1) サル痘、ラビット痘といった動物モデルで効果を確かめる、(2) 健常人で薬物血中濃度の動態、安全性を評価する。この2つを組み合わせて、テコビリマットが有望な薬剤であることが示されました。

以上は米国の話です。
果たして我が国ではテロに備えた薬の備蓄をしてくれるでしょうか。


平成30年7月23日

高尿酸血症と健康リスク:包括的レビューの紹介

エビデンス(しっかりした証拠)に基づいた医療EBMが提唱されています。この考えかたは悪くないのですが、新しいエビデンスが出るたびに治療方針がぶれて落ち着かないことがあります。複数のメタ分析論文が異なる結論を出しているときは、特に困りますね。

この問題を解決する方法の一つとして、包括的レビュー(アンブレラレビュー)が開発されました。最高位レベルのエビデンス(系統的レビューやメタ分析)のみを取り上げ、多様なエビデンスを質的および量的に吟味する方法でジョアンナ ブリッグス研究所で開発されました。

今回は尿酸を取り上げます。尿酸は心血管系疾患、メタボリックシンドローム、糖尿病、癌など、とても広い疾患との関連性が提唱されたり否定的されたりしてきました。こういう時はどう考えていけば良いでしょうか?

包括的レビューはこういう時の考え方を教えてくれます。今回発表された論文(BMJ 2017)は多くの論文を検討しています。検討した観察研究は57論文あり、それは15扁の系統的レビューと144扁のメタ分析を扱っていて76の特異的アウトカムを出しています。ランダム化研究は8論文検討し、それらは31扁のメタ分析を扱っていて20の特異的アウトカムを出しています。また36論文が107扁のメンデルランダム化研究を扱っていて56の特異的アウトカムを出しています。そして全部を合わせると、136もの特異的アウトカムが報告されているそうです。

本当に数が多くて読むだけでも大変ですね。BMJ論文はここが出発点で、ここからこれらの論文を検討していきます。でもややこしいので、ここでは結論だけ紹介します。

結論:尿酸値と健康上のアウトカムを取り扱っている論文(系統的レビュー、メタ分析、メンデルランダム化試験)は数百あり、136もの特異的なアウトカムを報告しているが、はっきりしていて誰もが納得するアウトカムは痛風と尿路結石だけである。


平成29年9月4日

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