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LookAHEAD研究について

LookAHEAD研究は、肥満あるいは過体重の2型糖尿病患者を対象にした生活習慣介入試験です。昨年に中止されたばかりの研究で、今年6月の米国糖尿病学会で発表されました。論文も発表(NEJM2013)されましたので、紹介します。



LookAHEAD研究の概要
米国16施設で施行された研究で、5145人の肥満あるいは過体重の2型糖尿病患者が対象です。少なくとも7%の減量を目指して、カロリー制限と運動で生活習慣に強く介入しました。一次評価項目は「心血管系による死亡、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、狭心症入院」です。最長13.5年観察する計画でしたが、これ以上延長しても結果が変わらないと判断され、昨年に中止されました(平均9.6年観察)。

体重減少は1年の段階で 8.6% 対 0.7% (介入群、コントロール群)、終了時点で 6.0% 対 3.5% (同)であり、介入群のほうが減量しています。介入群は、HbA1cが低く、フィットネスが高くなっていました。介入群は、LDLコレステロール以外の心血管系リスクが全て減少していました。ここまでは良いことづくめですが、肝腎の脳心血管系イベントに差がありませんでした(HR:危険率、 0.95)。



簡単に説明しますと、食事カロリーを減らし、積極的に運動して体重を減らしても、脳心血管系イベントが減らなかったという成績です。介入群の体重減少が途中で緩んでいること、スタチンなど血管保護作用のある薬がコントロール群にも使われて介入効果が薄れていることなどが考察されています。

糖尿病における心血管系合併症の予防は、血糖コントロールを厳しくしてもうまくいかないことが常識になってきています。血圧やコレステロールなど、総合的な対応が求められ、なかなか手ごわい相手と思います。見方を変えると、高血圧や高脂血症の薬に良い薬ができていることを感じます。久山町研究で高血圧が心筋梗塞のリスクでなくなったのも治療の進歩です。

いっぽうで、生活習慣への積極的介入は、糖尿病の部分的寛解をもたらし、尿失禁、睡眠時無呼吸症候群、うつ病の減少、生活の質、身体機能、運動能の改善をもたらしています(すべてLookAHEAD研究)。「生活習慣の改善が無意味」ということでありませんので、間違いのないようにお願いします。


平成25年7月11日

糖尿病初期治療:3剤併用療法の試み

5、6年前だったか、日本糖尿病学会がデフロンゾ教授を招待したことがあります。このときの講演で、彼は非常に大胆な発言をしました。


米国糖尿病学会のガイドラインは一部理事のガイドラインであって学会員全員のガイドラインではない、したがって守る必要はない。今日はデフロンゾのガイドラインを紹介する。


なかなか大胆な発言です。日本での講演だから言えたのかもしれませんが、他にも米国人で米国のガイドラインに噛み付いた人がありました。低炭水化物食が米国のガイドラインで(1年に限り減量目的で)認められたとき、ジョスリンクリニックの登録栄養士・糖尿病療法指導士に質問したことがあります。彼女(Cheung)は低炭水化物食に反対したのですが、そのときのげんなりした表情、口調が記憶に残っています。我が国と違って、ガイドラインとは参考にする程度のもののようです。

さて、そのときの講演でのデフロンゾ博士の主張は糖尿病の治療は、「最初からベストの組み合わせの薬で行うべき」でした。今年6月の米国糖尿病学会の発表の目玉の一つが、デフロンゾ教授たちの最初から「メトホルミン、ピオグリタゾン(アクトス)、エキセナチド」の併用療法です。メトホルミンとピオグリタゾンは合剤で1日1剤、エキセナチドは週1回の注射です(毎日1錠を服用し、毎週1回注射する治療法)。参加人数が147人と少なく、あれこれいえる段階でないかもしれませんが、低血糖が少なく、良好なコントロールが2年後も続いています。

最近の研究では糖尿病初期ほど厳格なコントロールが良いようです(糖尿病初期に良好なコントロールが得られると、将来の合併症が大きく予防されます)。そう考えるとデフロンゾ教授のガイドラインは期待される面があります。現時点では副作用問題も含めてまだまだ検討が必要です。この治療法が論文になって市民権を得ていくかどうか、もう少し様子をみたいと思います。


平成25年7月3日

糖尿病、インクレチン関連薬と膵癌について

6月12-13日に米国で膵炎〜糖尿病〜膵癌に関するワークショップが開かれました。主催は米国国立糖尿病消化管腎疾患研究所です。インクレチン関連薬の膵癌リスクが話題になる前に企画されましたが、時期を得たワークショップになりました。

ワークショップの案内に「糖尿病と膵癌」の関係がまとめられていましたので、紹介します。


膵癌が発症した時、約半数の人に糖尿病があります。この糖尿病は約半数が新規発症(糖尿病発症3年以内に膵癌が診断)です。膵癌による糖尿病(二次性糖尿病)と考えられます。新規発症の成人糖尿病の1-2%しか膵癌を発症せず、新規発症の糖尿病患者を対象とした膵癌スクリーニングは不適切で有効でありません。メトホルミンは膵癌を減らす、あるいは予防します。インクレチン作動薬は膵癌を増加させるかもしれません。慢性膵炎の患者では、糖尿病があると膵癌リスクが30倍増加します。


このワークショップで、インクレチン関連薬と膵炎〜膵癌の関連が検討されました。結論は、「現時点では確たる膵癌リスクはなく、処方中止の必要がない」ことでした。「決定的解答にはもっと長期のデータが必要」であり、検討結果の要約は米国糖尿病学会(6月21日)にも報告されました。

米国糖尿病学会は6/10に声明を発表し、第3者評価ができるよう患者レベルでのデータ提供を全企業に求めました。米国内分泌学会は6/18に声明を発表し、現時点では限られたデータしかなく、さらなる研究を呼びかけました。確固とした判断をするにはSAFEGUARDのような研究(進行中)が必要です。この研究は、欧州6カ国と米国における9つの集団を合わせて評価します。3500万人という患者数、うち170万人が2型糖尿病という大規模な研究です。2015年に発表予定だそうです。

米国では、FDA(米国食品医薬品局)が絶えず警戒していることが皆を安心させたようです。
政府及び各学術団体の対応の早さに驚きます。


平成25年6月28日

糖尿病患者の食塩摂取量基準について

過剰の食塩は高血圧を悪化させ、心血管系疾患や脳卒中を増やします。そこで、日本の糖尿病ガイドラインでは食塩摂取量を6g未満としています。基準に下限はありませんが、どうでしょうか。

糖尿病では、少なすぎる塩分摂取が死亡を増やすという成績があります。


1型糖尿病、2807人(平均39歳)の観察研究(10年観察)。食塩摂取量は腎障害末期と逆相関する。食塩摂取量は多すぎても少なすぎても、生存が減少する(6gくらいから下で死亡率が増加します)。(Diabetes Care2011)

2型糖尿病、638人(平均64歳)の観察研究(9.9年観察)。ベースラインで腎障害、心血管疾患をもつ患者群です。塩分低摂取は全死亡、心血管系死亡の増加と関連します(Diabetes Care2011)。


これらの成績はその後のガイドラインに反映されていません。「評価されていないのかな」と思っていましたが、Kotchenらの書いたレビュー(NEJM2013/3)、米国医学研究所報告(2013/5)に内容が反映されていました。両者とも糖尿病では厳重な食塩制限を支持しません

米国医学研究所報告は米国疾病対策センターの依頼によってなされたもので、米国のガイドラインは今後改訂される可能性があります。米国医学研究所が重視したのは、健康転帰(死亡など)による評価です。これまでの報告は血圧を評価項目にしているのが多かったのですが、血圧は代用評価項目に過ぎません、健康転帰で評価する方が良いのです。米国の現時点における食塩摂取基準とその評価を紹介します。


一般集団の基準はナトリウム2.3g未満(食塩として5.8g未満)です。黒人、51歳以上、高血圧、糖尿病、慢性腎障害の人は1.5g未満(同3.8g未満)です。評価は、「一般集団のナトリウム2.3g未満(食塩として5.8g未満)の目標は適切です。1.5-2.3gの制限は根拠が不十分です。糖尿病、慢性腎障害、心不全で利尿薬を多く使っている人に1.5g未満という厳しい食塩制限を行うことは勧められません。」


日本人の平均食塩摂取量は11-12gですから、半分くらいまで減らしてよいでしょう。それ以上減らすべきかは、もう少し様子を見てからが良いかも知れません。


平成25年6月25日