院長ブログ一覧

コレステリルエステル転送蛋白(CETP)阻害剤と心血管系イベント(続)

少し前に、「HDLコレステロール(HDLc)を増加させるコレステリルエステル転送蛋白(CETP)阻害剤は心血管系イベントを抑制しない」話をしました。そして新しいCETP阻害剤アナセトラピブがイベント抑制するかもしれない話を付け加えました。今回はその続きです。

アナセトラピブの成績(REVEAL試験)は先月(2017年8月)ヨーロッパ心臓病学会で発表され、同時に出版されました(NEJM2017)。対象は動脈硬化疾患を有する30,499人です。アトルバスタチン(リピトール)がすでに入っていてLDLc61mg/dl、HDLc40mg/dl、non-HDLcが92mg/dlとコントロール良好な人です。主要評価項目は初めての冠動脈イベントと複合項目(冠動脈死、心筋梗塞、あるいは冠動脈再建術)です。

平均4.1年経過観察しました。主要評価項目はアナセトラピブ群で10.8%、偽薬群で11.8%に起こりました。中間経過時で、アナセトラピブ群はHDLcが43mg/dl高く、LDLcが26mg/dl、non-HDLcが17mg/dlほど低くなりました。アナセトラピブの効果は小さくLDLc、non-HDLcの低下だけで説明でき、HDLc増加による追加効果はなさそうです。これまでの研究との違いは参加人数が多いこと、観察年数が長いことです。今回の試験でも飲み始めて2年までは差がありませんでした。


CETP阻害剤で心血管系イベント抑制が観察されたのは初めてです。しかしその効果は9%のリスク減少に過ぎませんでした。薬効以外にも懸念があります。アナセトラピブは中止して〜5年脂肪組織に残ります。副作用が発現した場合、対応に困ります。結局、使えない薬ではないでしょうか。

注:同じ学会で、CETP阻害剤の臨床効果はスタチン(メバロチン、リピトール、リバロ、クレストールなど)が併用されていない時に強くなる可能性が発表されました(JAMA2017)。メンデルランダム化法を用いた研究です。CETP阻害剤によるLDL粒子の減少が決め手のようです。


平成29年9月13日

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追加です。
10月11日にメルク社はアナセトラピブの開発を中止すると発表しました。CETP阻害剤は、結局4つとも全部開発中止になりました。

平成29年10月13日

高尿酸血症と健康リスク:包括的レビューの紹介

エビデンス(しっかりした証拠)に基づいた医療EBMが提唱されています。この考えかたは悪くないのですが、新しいエビデンスが出るたびに治療方針がぶれて落ち着かないことがあります。複数のメタ分析論文が異なる結論を出しているときは、特に困りますね。

この問題を解決する方法の一つとして、包括的レビュー(アンブレラレビュー)が開発されました。最高位レベルのエビデンス(系統的レビューやメタ分析)のみを取り上げ、多様なエビデンスを質的および量的に吟味する方法でジョアンナ ブリッグス研究所で開発されました。

今回は尿酸を取り上げます。尿酸は心血管系疾患、メタボリックシンドローム、糖尿病、癌など、とても広い疾患との関連性が提唱されたり否定的されたりしてきました。こういう時はどう考えていけば良いでしょうか?

包括的レビューはこういう時の考え方を教えてくれます。今回発表された論文(BMJ 2017)は多くの論文を検討しています。検討した観察研究は57論文あり、それは15扁の系統的レビューと144扁のメタ分析を扱っていて76の特異的アウトカムを出しています。ランダム化研究は8論文検討し、それらは31扁のメタ分析を扱っていて20の特異的アウトカムを出しています。また36論文が107扁のメンデルランダム化研究を扱っていて56の特異的アウトカムを出しています。そして全部を合わせると、136もの特異的アウトカムが報告されているそうです。

本当に数が多くて読むだけでも大変ですね。BMJ論文はここが出発点で、ここからこれらの論文を検討していきます。でもややこしいので、ここでは結論だけ紹介します。

結論:尿酸値と健康上のアウトカムを取り扱っている論文(系統的レビュー、メタ分析、メンデルランダム化試験)は数百あり、136もの特異的なアウトカムを報告しているが、はっきりしていて誰もが納得するアウトカムは痛風と尿路結石だけである。


平成29年9月4日

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