糖尿病患者の心血管死が減っている
動脈硬化は糖尿病があると進みやすくなります。虚血性心疾患（心筋梗塞など）は糖尿病があると3-4倍起こりやすく、脳卒中も1.6-1.7倍増加します（久山町研究から）。 そのため糖尿病患者さんには血糖だけでなく、高血圧や高脂血症もコントロールしてもらっています。
昨年「糖尿病の死因に関するアンケート調査」が発表されました（糖尿病2016）。それを読みますと、血管障害で亡くなる糖尿病患者さんの割合は減少傾向にあり、虚血性心疾患による死亡は日本人一般より少なくなっています（病気は起こりやすいが、亡くなる人が減っています）。
この研究では、(1) 1971〜1980、(2) 1981〜1990、(3) 1991〜2000、(4) 2001〜2010年 の10年刻みで死因を検討しています。
この研究では血管障害に「慢性腎不全、虚血性心疾患、脳血管障害」の３つをまとめています。慢性腎不全は最小血管障害が原因ですので、最初に大血管障害である虚血性心疾患と脳血管障害の成績を紹介します。
「日本人一般の死因」と「糖尿病患者の死因」の成績です。虚血性心疾患で亡くなる方の割合は、10年刻みのそれぞれの時期で、(1) 6.6と12.3、(2) 6.4と14.6、(3) 7.3と10.2、(4) 6.5と4.8％でした。脳血管障害では、(1) 24.1と16.4、(2) 16.2と13.5、(3) 13.6と9.8、(4) 10.3と6.6％でした。
虚血性心疾患で亡くなられる糖尿病の方の割合が特に2000年以降に大きく減っていることがわかります。集約的治療の効果、心筋梗塞治療の進歩のおかげと思います。脳血管障害は日本人一般と同様の減り方でした。
最後に、慢性腎不全で亡くなられる方の割合です、(1) 1.0と12.8、(2) 2.0と11.2、(3) 1.8と6.8、(4) 2.0と3.5％です。 (3) の時期から大きく減っています。糖尿病の透析の方は増えていますので、これも治療の進歩を伺わせます。
平成29年3月31日
ピオグリタゾン（アクトス）とNASH
チアゾリジン系の糖尿病の薬は評価が二転三転しています。ロシグリタゾン（日本で未発売）は心血管リスクが高いと強く非難されませしたが、濡れ衣でした。ピオグリタゾン（アクトス：武田薬品）も膀胱癌、心不全、骨折リスクが指摘されています。膀胱癌リスクは、「最近の前向き試験では増加なし」の成績ですが、まだ決着がついていません。
昨年のNEJMにピオグリタゾンが脳卒中を予防することが発表され、ピオグリタゾン評価の時間的経過は「奇妙な長旅」と評されました。
今回のお話はNASH治療薬としてのピオグリタゾンの位置づけです。2012年にチアゾリジン系薬剤のメタ分析論文が発表され、同薬剤の有用性が示されました。その後発表論文が増え、それらをメタ分析した新しい論文（JAMA Internal Med 2017）が出ましたので紹介します。
メタ分析は複数の研究結果をより高い立場からまとめて分析する方法で、質の高い分析法とされています。NASHとはアルコールを飲んでいないのに、アルコール多飲者と同様の脂肪肝〜肝硬変（肝線維化の進行）〜肝癌をきたしてくる病気です。NASHによる肝癌は増加傾向にあります。
論文では8編のランダム化試験をメタ分析し、合計516人のNASH患者を6-24ヶ月間観察、(1) 進行した肝線維化の改善（F3-F4からF0-F2）、(2) どのステージからでもいいですが、少なくとも１ポイントの改善、(3) NASHの消失を見ています。
ロシグリタゾンでは改善なし。 ピオグリタゾンで肝線維化の改善が認められ、オッズ比でみると、(1) は3.15、(2) は1.66、(3) は3.22 でした。糖尿病のない人でも同様（それぞれ、2.95、1.76、3.40）でした。
最終的な臨床像（腹水、肝性脳症、肝移植、肝に関連した死亡など）までみていませんが、「NASHの線維化」は有用な代理エンドポイントです。現時点では糖尿病がない人にピオグリタゾンをお勧めしませんが、糖尿病の人でピオグリタゾンが使える人にはNASH治療にピオグリタゾンが有用かもしれません。
平成29年3月10日