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HbA1c 目標値をめぐる公開討論会

合併症予防のためのHbA1c目標値は7.0%未満です

平成25年5月31日まで6.9%未満でしたが、諸外国のガイドラインに合わせて 熊本宣言(糖尿病学会)で 7.0%未満に変更しました。

ガイドラインを合わせたということで、どの国でも同じ目標値という印象を受けます。しかし必ずしも統一されているわけではありません。米国では、昨年(2018年)米国内科学会(ACP)が7%と8%の間にすべきと言い出しました。このACPガイドラインは物議をかもし、7%未満を主張する米国糖尿病学会(ADA)と大喧嘩になりました。

先月(2019年3月)米国内分泌学会がニューオリンズで開かれた。この学会の中でHbA1c目標値をめぐる公開討論会が開かれました。ADA、ACPのそれぞれの立場にいる人が講演し、討論の前後で聴衆(学会参加者)が投票しました。

討論前の投票ではADA支持(HbA1c7%未満)が82%、ACP支持が(同7-8%)が18%でした。ACPを支持する人はかなり少ないです。ところが討論終了後の投票では、ADA支持が58%、ACP支持が42%と差が縮まりました。

ACPのガイドライン作成者、ウィルト医師は何を訴えたのでしょうか。

彼はまず「5-10年間HbA1c7%未満を達成しても臨床的なレベルで最小血管症(眼、腎、神経合併症)・大血管症(心血管系合併症)を減らさなかった」ことをあげました。ここで注意すべき点は、ACPガイドラインは UKPDS、ADVANCE、ACCORD、 VADT研究といった旧来の薬を使用した大規模研究だけを評価していて、新薬を使用した研究を考慮していないことです。

新薬は低血糖を来さず、心血管系イベントを減らすなど旧来の薬より魅力的です。しかしとても高い薬です。ウィルト医師はそこをつきました。彼に言わせますと、「高価なのは、低血糖がないという手軽さのコストです。合併症低下については、開発されてすぐの薬なのでまだはっきりしていません。新薬はそのコストに見合うだけの値打ちはありますか?」。

米国の高価な薬トップ25の中に糖尿病新薬が6つも入っています。糖尿病新薬はとっても高いのです。そして心血管系イベント減少がその値段に見合うかどうか、誰も計算していないと彼は主張しました。

どこまでコストを許容するかは難しい問題です。低血糖リスクの評価についても意見が分かれます。どちらの主張も間違っていないのでしょう。目標値は画一的でなく、個別に相談して決めるのが良いのかもしれません。

両発表者の利益相反情報です。ADA側の講演者は多数の製薬会社・学会から経済的支援を受けています(Adocia, ADA, AstraZeneca, Dexcom, Elcelyx, Eli Lilly, Fractyl, Intarcia, Lexicon, Metavention, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institute of Environmental Health Sciences, NovaTarg, Novo Nordisk, Sanofi, Shenzhen Hightide Biopharmaceutical, VTV Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, National Center for Advancing Translational Sciences, National Heart, Lung, and Blood Institute, Patient-Centered Outcomes Research Institute, and Theracos)。

ACP側の講演者は製薬会社・学会からの経済的支援を受けていません。


平成31年4月13日

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